תפריט
הטופס המתואר הוא טופס "איילון ביטוח - ביטוח חיים - שאלון מספר 1 - שאלון למחלת FMF". מטרת הטופס היא לאסוף מידע על מועמד לביטוח חיים הסובל ממחלת FMF (מחלת פמיליאלית מיאלגיה פיברוזיס). הטופס מכיל שאלות הקשורות להיסטוריה הרפואית של המועמד ולמצבו הבריאותי.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. מועד אבחנה
2. כמות התקפים בשנה האחרונה
3. כמות התקפים בחודש האחרון
4. תאריך התקף האחרון
5. תדירות התקפים
6. משך כל התקף
7. טיפול או תרופה שנקבלת בזמן התקף
8. האם היו אישפוזים בחמישה השנים האחרונות בשל המחלה
9. טיפול קבוע שנמצא כי המועמד מקבל
10. פגיעה בכליות (כן/לא)
11. פגיעה בפרקים (כן/לא)
12. מיקום ורופא המעקב התמידי
לסיום, המועמד מצהיר כי כל המידע שמסר בטופס הוא נכון ומדויק, והוא מבין את ההשלכות של המידע על חוזה הביטוח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
