תפריט
שם הטופס: טופס איילון ביטוח - ביטוח חיים - שאלון מספר 3 - שאלון מחלת אפילפסיה
תוכן ומטרת הטופס:
הטופס הנדפס הוא טופס איילון לביטוח חיים, הנחשב לשאלון מספר 3 המתמקד בנושא מחלת אפילפסיה. המטרה היא לאסוף מידע מהמועמד לביטוח בנוגע להיסטוריה רפואית של מחלת אפילפסיה על מנת להעריך את סיכון הביטוח ולהגיע להצעת ביטוח מתאימה.
הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. מתי אובחנה המחלה לראשונה?
2. האם המחלה אובחנה כ-mal petit / mal grand או אחרת?
3. איזה בדיקות עברת ומה התוצאות?
4. כמה התקפים היו לך בשנה האחרונה?
5. כמה בחודש האחרון?
6. מה אופיים של ההתקפים?
7. האם קיימת סיבה מסויימת להתקפים?
8. מתי היה לך ההתקף האחרון?
9. כל כמה זמן אתה מקבל התקף?
10. כמה זמן נמשך כל התקף?
11. מה הטיפול או התרופה שאתה מקבל בזמן ההתקף?
12. מה הטיפול או התרופה שאתה מקבל באופן קבוע?
13. היכן אתה נמצא במעקב מתמיד? אם כן, האם הוא עם הגבלה?
14. האם יש לך רישיון נהיגה?
15. מי הרופא המטפל ומה כתובתו?
הערות:
הצהרה:
המועמד מצהיר כי המידע שמסר נכון, מלא וכנה. המידע הנמסר בטופס הוא בסיס להערכת החברה לביטוח ועשוי להשפיע על תנאי הביטוח. החתימה על הטופס היא אישור על הנכונות לשתף את המידע ולהתחייב לכנותו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
