טופס שאלון פיננסי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס כלל ביטוח - ביטוח חיים - שאלון פיננסי

מטרת הטופס: הטופס הוא חלק מתהליך בקשת ביטוח חיים או ביטוחים נוספים, ומשמש לאספת מידע פיננסי מהמועמד כדי לקבוע את סוג הביטוח והתנאים המתאימים לו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם מועמד: ___________________
2. תעודת זהות: _________________
3. תאריך לידה: _________________
4. עיסוק (מקצוע): ______________
5. משכורת חודשית: _____________
6. מטרת הביטוח המבוקשת: _______________

בנוסף, יש למלא את הסעיפים הבאים על פי סוג הביטוח:

ביטוח אנשי מפתח:
7. שם החברה/השותפות: ___________________
8. ענף העיסוק: ___________________________
9. תאריך יסוד החברה: ________________
10. מספר העובדים: ________________
11. תיאור תפקידו, כישוריו והשכלתו של המועמד: _________________________________
12. תקופת הביטוח המבוקשת: _______________
13. שם בעל הפוליסה: _______________
14. המוטבים: ______________________
15. האם יש הצעות נוספות על שמך בחברתנו ו/או בחברה אחרת: כן / לא
אם כן, פרט מהי מטרת הביטוח, הכיסוי והסכום המבוקש: ____________________________

ביטוח למטרת הלוואה עסקית:
16. שם החברה/העסק: ___________________
17. תחום העיסוק: ______________________
18. סכום ההלוואה: ________________
19. מי הגורם המלווה: _______________
20. מהי מטרת ההלוואה: _______________
21. תקופת ההלוואה: ________________
22. הביטחונות האחרים אשר ניתנו: ________________

ביטוח שותפים:
23. מספר השותפים: _______________
24. האם נרכשות פוליסות עבור כל השותפים: כן / לא
אם לא, פרט הסיבה: ___________________
25. מהם הנכסים וההתחייבויות של השותפות: _______________________________
26. שווי השותפות: _______________

ביטוח פרטי:
27. הכנסות בשלוש השנים האחרונות:
- שנת _________: _________________
- שנת _________: _________________
- שנת _________: _________________
28. ביטוחי חיים בחברתנו ו/או בחברה אחרת:
- ביטוח חיים - סכום הביטוח ___________
- ביטוח אובדן כושר עבודה - סכום הביטוח ___________
- ביטוח נכות מקצועית - סכום הביטוח ___________
- ביטוח נכות מתאונה - סכום הביטוח ___________
- ביטוח מוות מתאונה - סכום הביטוח ___________
29. חתימת המועמד/ת: _______________
30. חתימה וחותמת החברה: _______________
31. תאריך: _______________

הטופס כולו משמש כבסיס לביטוח המבוקש ויש לוודא שכל השאלות מושלמות ונכונות.