טופס שאלון רכיבת אופניים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס כלל ביטוח - ביטוח מנהלים וחיסכון - שאלון רכיבת אופניים: קוד פנימי 74

מטרת הטופס: הטופס מיועד למילוי על ידי אנשים שמעוניינים לבצע ביטוח עבור פעילות רכיבת האופניים שלהם. הטופס מבקש מידע על סוג הרכיבה, התדירות, השתתפות באירועים רכיבה ותחרויות, תאונות קודמות ופרטים אישיים של המבקש במטרה להעריך את הסיכון ולהציע ביטוח רלוונטי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מידע אישי: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, שם הסוכן.
2. סוג רכיבה: האם הרכיבה היא אופני כביש או אופני שטח.
3. מיקום רכיבה: המקום בו המבקש נוהג לרכב על האופניים.
4. תדירות רכיבה: באיזו תדירות המבקש רוכב על האופניים.
5. רכיבה בחו"ל: האם המבקש רוכב על האופניים בחו"ל, ואם כן - פרטי הרכיבה בחו"ל.
6. השתתפות באירועים ותחרויות: האם המבקש משתתף באירועי רכיבה או תחרויות בארץ או בחו"ל, ואם כן - שמות האירועים ותדירות השתתפות בהם.
7. היסטוריה של תאונות: האם המבקש היה מעורב בתאונה.

שם הטופס: טופס כלל ביטוח - ביטוח מנהלים וחיסכון - שאלון רכיבת אופניים: קוד פנימי 74

אני הח"מ, מצהיר/ה בזה שכל התשובות הנ"ל נכונות ומלאות ולא העלמתי דבר העשוי להשפיע על ההחלטה לקבלת ההצעה לביטוח. ידוע לי כי שאלון/ים זה/אלו מהווה/ים חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח חיים ובמקרה ותשובותיי אינן נכונות ומלאות, במקרה שהעלמתי דבר כאמור לעיל, לא יהיה הביטוח בתוקף.

תאריך חתימת המועמד לביטוח: [תאריך החתימה]
חתימת הסוכן: [שם הסוכן]
גרסא מעודכנת ליום: 14.12.21

(השאלון הינו מועתק במלואו מהטופס המקורי)