טופס שאלון תאונות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק - שאלון תאונות

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע על תאונה שחווה המועמד לביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק. המידע נחוץ להערכת הסיכון והמחירון של הביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מתי אירעה התאונה?
2. האם אושפזת? אם כן, נא לפרט משך האשפוז ובאיזה בית חולים.
3. אילו טיפולים קבלת במהלך האשפוז, האם נותחת?
4. באילו איברים נפגעת ומה מהות הפגיעות במדויק?
5. אילו בדיקות בוצעו (T.C ,מיפוי אולטרסאונד, וכו'), נא לפרט סוג ותוצאות.
6. האם עדיין קיימת בעיה רפואית או מגבלה? אם כן, נא לפרט.
7. האם הגשת או בדעתך להגיש תביעה להכרת % נכות זמנית או קבועה? האם הוכרו % נכות? אם כן, נא לפרט.
8. האם הגשת או בדעתך להגיש תביעה בשל אבדן הכושר לעבודה? אם כן, נא לפרט מתי ומשך אבדן הכושר לעבודה.
9. האם שבת למעגל העבודה? אם לא, נא לפרט.

סיום הטופס:
נכונות הפרטים המסופקים מאומתת על ידי החתימה של המועמד לביטוח, והסוכן או הסוכנת הבטוח מצהירים על חשיפת המועמד לכל השאלות בטופס ועל חשיבותן לתהליך הביטוח.

אני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים. ידוע לי כי שאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח.

תאריך: ____________________ שם המועמד/מבוטח: ____________________ מספר ת. זהות: ____________________ חתימה: ____________________

אני, סוכן/סוכנת הבטוח: ____________________, מצהיר בזאת כי בתאריך: ___________ בשעה: _________ שאלתי את המועמד לבטוח/המבוטח את כל השאלות המפורטות בשאלון לאחר שהבהרתי לו כי השאלון הינו חלק בלתי נפרד ממסמכי ההצעה ואלו הן תשובותיו.

תאריך: ____________________ שם הסוכן/סוכנת הבטוח: ____________________ חתימה: ____________________