תפריט
הטופס "שאלון תפקודי: שם מבוטח" הוא טופס מגדל ביטוח המיועד לנשים וגברים, ומטרתו היא לבצע הערכה תפקודית של המבוטח. הטופס נוצר על מנת לאפשר לרופא מטפל למלא את השאלון התפקודי על פי מצבו הבריאותי של המבוטח.
בטופס מופיעים סעיפים שנדרשים למילוי, הכוללים פרטי המבוטח (מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מין, מספר טלפון) ופרטי ההערכה התפקודית. הסעיפים של ההערכה התפקודית כוללים שאלות הנוגעות למצב הפיזיולוגי והתפקודי של המבוטח, כמו היכולת לבצע פעולות שונות כמו התנהלות בשגרה, תפקוד מנועי, יכולת לשלוט בתנועות, ועוד.
שם הטופס: שאלון תפקודי: שם מבוטח
סעיפים הנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- תאריך לידה
- מין
- מספר טלפון
2. הערכה תפקודית:
- יכולת לבצע פעולות בכוחות עצמו בתחומים שונים כמו התנהלות בשגרה, פעילות מנועית, שליטה בתנועות, יכולת לטפח את עצמו ועוד.
כדי למלא את הטופס, יש לספק תשובות לשאלות בסעיפים המציינים את יכולותיו התפקודיות של המבוטח. המילוי יתבצע על ידי רופא מטפל, וכך יינתן הערך התפקודי המדויק של המבוטח. המילוי בעט בלבד ואינו יתרון אם ייעשה בעיפרון.
מטרת הטופס היא לאפשר למגדל ביטוח לבצע הערכת סיכון תפקודי, שתוכל לשמש בתהליך ניקוי רשימות, הצעת מחירים, והתאמת תוכניות ביטוח לצרכים הספציפיים של המבוטח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
