תפריט
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 11 - שאלון עיניים.
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ושימושו הוא להשלמת פרטים רפואיים בתחום העיניים לצורך ביטוח בריאות וסיעוד.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים - שם המבוטח הראשי / העמית, מספר זהות, שם הסוכן, מספר הסוכן, מספר הסכם.
2. שאלות עיניים:
- האם ישנה תופעה שאתה סובל ממנה?
- האם עברת ניתוח בעיניים? אם כן, לפרט את הפרטים הרלוונטיים.
- האם ייעצו לך לעבור ניתוח עיני? אם כן, לפרט את הפרטים הרלוונטיים.
- האם נקבעו לך אחוזי נכות עקב בעיה עינית?
- האם אתה נמצא במעקב או מקבל טיפול רפואי עבור הבעיה העינית?
- האם אתה מרכיב משקפיים? אם כן, לפרט את הפרטים הרלוונטיים.
3. הצהרה - המבוטח מצהיר על נכונות ושלמות המידע שמילא, ומסכים לכך שהמידע ישמש את הקבוצה לצורך פעילותה.
4. חתימה - המבוטח מחתים את הטופס כאשר החתימה מהווה אישור על ההצהרה ועל הסכמתו לשימוש במידע.
בפסקה אחת: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 11. הטופס מיועד להשלמת פרטים רפואיים בתחום העיניים לבטחון בריאות וסיעוד. הסעיפים המרכזיים הנדרשים למילוי כוללים פרטים אישיים, שאלות עיניים בהקשר לתופעות, ניתוחים, טיפולים רפואיים ומידע אחר. המבוטח מצהיר ומסכים על נכונות ושלמות המידע שמילא, והחתימה מהווה אישור על הסכמתו לשימוש במידע לצורך הביטוח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
