תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים- 13". המטרה היא לאסוף מידע רפואי על בריאות הנפש של המבוטח על מנת לבצע את הערכת הסיכון והכרעת ההחלטה לאישור פוליסת ביטוח בריאות.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם המבוטח הראשי / העמית
2. מספר זהות
3. שם הסוכן
4. מספר הסוכן
5. מספר הסכם
6. האם אושפזת אי פעם בבית חולים פסיכיאטרי? (לציין סיכומי מחלה אם כן)
7. האם היו לך ניסיונות התאבדות / מחשבות אובדניות? (לציין פרטים אם כן)
8. האם נקבעו אחוזי נכות עקב מחלה/הפרעה זו? (לציין אחוזי נכות ולצרף פרוטוקול מביטוח לאומי אם כן)
9. ציון האבחנה הרפואית שאובחנה אצל המבוטח
10. מתי אובחנה הבעיה/המום/המחלה?
11. האם המבוטח מקבל/קיבל טיפול תרופתי? (לציין שם התרופה ופרטים אם לא)
12. ציון המידע והנתונים שנמסרו הינו מרצון המבוטח ובהסכמתו.
שאלון זה מכיל שאלות בנושאי בריאות הנפש, ומטרתו לאסוף מידע הנדרש לביצוע ערכת הסיכון וההחלטה בנוגע לאישור ביטוח בריאות.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
