תפריט
הטופס המתואר הוא טופס מגדל ביטוח להשלמת פרטים רפואיים, מס' 16, המיועד לנשים וגברים כאחד, ומטרתו לספק מידע רפואי נוסף במסגרת פרוטוקול ביטוח בריאות וביטוח בריאות סיעודי. הטופס מתמקד בבדיקת בלוטת הערמונית (פרוסטטה) ומבקש מהמבוטח לספק פרטים רלוונטיים למחלה זו.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
א. שאלון בלוטת הערמונית (פרוסטטה):
1. מחלה/מום/תופעה: המבוטח יציין את המחלה, המום או התופעה שהוא סובל ממנה. אם היא היא בלוטה מוגדלת, גידול שפיר או גידול ממאיר, הוא יציין את סוג הגידול ויצרף מסמכים רלוונטיים (מכתב מאורולוג, בדיקת PSA, תוצאות בדיקה היסטולוגית).
2. תאריך גילוי: המבוטח יציין מתי התגלתה המחלה/מום/תופעה.
3. ניתוח: האם נעשתה ניתוח בעקבות המחלה/מום/תופעה? אם כן, יש לספק את תאריך הניתוח.
ב. הצהרה:
המבוטח יצטרף להצהרה כי המידע שמילא בטופס הוא נכון ומלא, ושהוא מבין שהמידע נכנס במהלך תהליך קבלת הבחירה בביטוח הרלוונטי, ושכל השקפה או כחולשה במידע עשויה להשפיע על החלטת הקבלה לביטוח.
שם הטופס: שאלון בלוטת הערמונית (פרוסטטה)
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
