תפריט
הטופס הנ"ל הוא טופס מגדל ביטוח, ביטוח בריאות וסיעוד, הנקרא "שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 17". מטרת הטופס היא לאסוף פרטים רפואיים נוספים על מבוטחים ומבוטחות בקשר לבעיה רפואית בברכיים, כחלק מתהליך הביטוח.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:
א. פרטי המבוטח/ת:
1. שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
2. שם הסוכן מספר הסוכן
3. מספר הסכם
ב. שאלון ברכיים:
1. ציין מהי הבעיה הרפואית שאובחנה לך בברכיים ובאיזו ברך (ימין/שמאל)
2. אם נותחת או עברת ארטרוסקופיה בעקבות הבעיה? (נדרש פרט תוצאות אם כן)
3. האם אתה נמצא במעקב או מקבל טיפול מכל סוג שהוא עבור המחלה/המום/הבעיה הרפואית? (נדרש פרט אם כן)
4. האם אתה סובל מכאבים ו/או האם קיימת לך מגבלה בתנועה?
5. ציין באיזה גיל התגלתה לך הבעיה?
6. האם נקבעו אחוזי נכות עקב המחלה/בעיה זו? (נדרש פרט אם כן)
ג. הצהרה:
המועמד/ת חייב/ת להצהיר על נכונות הפרטים שמילא וכי הם מלאים ומדויקים. גם יש להצהיר כי הצפוי להיות ברור לו/ה לאור המידע שהוא/היא מספק/ת, שהשאלון הוא חלק בלתי נפרד מהצעת הביטוח, ושמילוי שאלון באופן שקרי עשוי לגרום לפטור מהביטוח.
בסיכום, הטופס בשם "שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 17" הינו חלק מתהליך מילוי פרטים רפואיים לצורך ביטוח בריאות וסיעוד מבגדל ביטוח. הטופס מבקש פרטים מפורטים הנוגעים לבעיה רפואית בברכיים, כולל תיאור הבעיה, הטיפולים שנעשו או נדרשים, ופרטים אישיים של המבוטח/ת.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
