תפריט
הטופס המצוין הוא טופס מגדל ביטוח להשלמת פרטים רפואיים, מספר 28, הנוגע ללחץ דם. הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ויש למלא את הטופס בעט בלבד, לא בעיפרון.
מטרת הטופס היא לאסוף מידע רפואי בנוגע ללחץ הדם של המבוטח, ובפרט:
א. נתונים אישיים ופרטים רלוונטיים: שמות המבוטח הראשי והעמית, מספר תעוזה, שם הסוכן ומספר הסוכן, ומספר הסכם.
ב. שאלות הקשורות ללחץ הדם:
1. האם אובחנה בעיית לחץ דם למבוטח לפני גיל 35? (אם כן, יש לצרף מכתב עדכני מהרופא המטפל)
2. ציון ערכי המדידה האחרונים של לחץ הדם בשלושה חודשים האחרונים.
3. האם המבוטח נמצא במעקב ו/או מטופל תרופתית? (אם כן, נדרש פירוט וצירוף מסמכים רפואיים)
4. האם המבוטח אושפז בבית חולים בעקבות בעיית לחץ דם? (אם כן, נדרש פירוט וצירוף מסמכים רפואיים)
5. האם קיימת פגיעה עקב יתר לחץ דם באיברים כמו עיניים, כליות, שריר הלב או איבר אחר? (ניתן לציין פרט)
ג. הצהרות ואישורים:
המבוטח מצהיר על נכונות המידע שמסר ועל הסכמתו לשימוש במידע זה על ידי קבוצת מגדל לצורך פעילותה.
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - שאלון להשלמת פרטים רפואיים - שאלון מס' 28 לחץ דם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
