טופס תביעה אחריות מעבידים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא טופס תביעה אחריות מעבידים למנורה מבטחים - עסקי. הטופס משמש לעובדים שנפגעו בתאונה בעת עבודתם ומעוניינים להגיש תביעה לצורך קבלת פיצוי או גיבוי מהמעביד. הטופס מכיל סעיפים שיש למלא על מנת לספק את הפרטים הרלוונטיים לתביעה.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:

1. פרטי המעביד:
- שם בעל הפוליסה ומספר פוליסה.
- פרטי יצירת קשר: טלפון בעבודה, טלפון נייד, כתובת דוא"ל.

2. בחירת דרך קבלת דיוורים:
- פקס או דואר ישראל (במידה ושונה מכתובת המייל שצוינה).

3. אם הנפגע מיוצג ע"י עו"ד, המכתבים ישלחו לעו"ד בלבד.

4. פרטי הנפגע:
- שם, תעודת זהות, מקצוע, תאריך תחילת עבודה, טלפון נייד.
- מין, גיל, מצב משפחתי.

5. פרטי התאונה:
- תיאור מלא של התאונה, כולל איך קרתה ולמה.
- האם התאונה נגרמה ע"י מכונה.

6. תיאור החבלה:
- מהות הפגיעה ואברי הגוף שנפגעו (צד ימין או צד שמאל).

7. תוצאות הפגיעה:
- האם יש מוות, נכות לצמיתות, איבוד כושר עבודה.

8. השליחה למקום אחר:
- האם הנפגע המשיך לעבוד, פנה לבית חולים או לקופת חולים.

9. שאלות נוספות:
- האם היה במצב שכרון בעת התאונה.
- האם העובד הפר או נהג כלשהו בניגוד להוראות נותן העבודה.
- האם התאונה נגרמה ע"י פגם במכונות או כלים.
- האם נמסרה הודעה למשרד העבודה.

10. ציון הודעות רפואיות המתייחסות לתאונה.

11. הצהרה שכל המידע נכון ומדויק.

כתובת המפעל או המקום שבו אירעה התאונה אינה נמסרה בטופס, ובנוסף, הטופס אינו כולל שם מסוים לכינויו. המטרה של הטופס היא לאפשר לנפגעים להגיש תביעה על מנת לקבל פיצוי או גיבוי מהמעביד במקרה של תאונה שקרתה בזמן עבודתם.