טופס תביעה חבויות צד ג' להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס תביעה חבויות - צד ג’

מטרת הטופס: הטופס משמש למילוי תביעה במסגרת שומרת ביטוח, כאשר הנפגע מגיש תביעה לגוף הביטוח לסנן פרטי התאונה, הנפגעים, והנזקים, על מנת לקבוע את סוג הפגיעה והזיכוי המתאים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מס’ ת"ז ופרטי המבוטח.
2. כתובת ופרטי המספר הכללי של המבוטח.
3. פרטי הסוכן המטפל ומס’ הטלפון שלו.
4. פרטי האירוע: תאריך, שעה, מקום, סוג הנזק.
5. פרטי הפגיעה: אם זו פגיעת גוף - פרטי האברים שנפגעו, אם זו פגיעת רכוש - פרטי הנתונים הרלוונטיים.
6. האם הנפגע פנה לבית החולים או לבי"ח - עם שמות המוסדות הרלוונטיים.
7. פרטי הרופאים המטפלים בנפגע.
8. האם הנפגע חזר לעבודה או לאחר טיפול.
9. האם גופים גורמים נוספים מעורבים בתאונה.
10. פרטי עדים למקרה, אם יש.
11. האם הייתה חקירה מטעם גורמים מוסמכים - אם כן, פרטי החקירה.

כתובת משרד השומרות:
הסיבים 23, פ"ת
טלפון: 03-495938103-92
פקס: 03-9258000

סיום הטופס: הנפגע מצהיר על נכונות הפרטים המסופקים וכי אין הסתרת מידע חשוב לחברה בנוגע לתביעה זו.

אני מציע לך לעיין גם בחומר הקשור לתביעה, ולהיות זהיר כאשר אתה ממלא את הטופס, כדי לוודא שכל הפרטים הנדרשים מוזנים כראוי.