טופס תביעה – חבות מעבידים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס תביעה-חבות מעבידים

תקציר הטופס: הטופס הוא טופס תביעה הנוגע לביטוח חבות מעבידים, ומטרתו היא לאפשר לנפגע המבוטח להגיש תביעה לנושאים הקשורים לתאונה או נזק שנגרם לו במהלך עבודתו.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:

1. מספר לקוח.
2. שם המבוטח.
3. מספר פוליסה.
4. שם הנפגע, תעודת זהות וגיל.
5. כתובת מגורים של הנפגע.
6. תאריך ושעת האירוע.
7. מקום האירוע.
8. תפקיד העובד בעת האירוע.
9. פרטים אודות העסקה בה עובד המבוטח ע"י קבלן משנה, אם רלוונטי.
10. שם ותפקיד מנהל הישיר של הנפגע.
11. תאריכי התחלת וחזרה לעבודה של הנפגע.
12. המשכורת האחרונה של הנפגע לפני התאונה.
13. תיאור מפורט של סיבות הנזק וסיבותיו.
14. שמות ופרטי העדים לאירוע.
15. פרטים אודות גורם אחראי אם רלוונטי.
16. האם הנפגע הובהל לבית החולים או לביתו/קופ"ח (כולל פרטים נוספים).
17. האם נמסרה הודעה לביטוח לאומי.
18. האם נמסרה הודעה למשרד העבודה/למשטרה.
19. הנזק הנגרם או טיב הפגיעה, כולל תאריך וחתימה.
20. העלאת מסמכים רלוונטיים.

מטרת הטופס: הטופס מאפשר לנפגע המבוטח לספק את המידע הרלוונטי במילוי הטופס, כחלק מתהליך הגשת תביעה בנוגע לנזק שנגרם לו במהלך עבודתו, ובכך מסייע לחברת הביטוח לערוך את תהליך הבדיקה והפיצוי באופן מהימן ומקצועי.