טופס תביעה לגמלה [שאיר] להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס נציבות שירות המדינה - פרישה, גמלאות ופניסה - תביעה לגמלה [שאיר]

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לגמלה [שאיר] על פי חוק שירות המדינה (גמלאות) תש"ל – 1970.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים על הנפטר/ת.
2. פרטים על מגיש/ת התביעה.
3. פרטים על שאירים שבעדם/ן נתבעת גמלה.
4. פרט לנתון בסעיף 3 לעיל, סמוכים שאירים נוספים על אותו שולחן.
5. הנפטר השאיר אחריו (ציין מספר) - נכות בלבד או גם יתומים.
6. הנפטר השאיר אחריו (ציין מספר) - אישה אחרת שהייתה גרה עמו בשעת מותו, יתומים מנשים אחרות או אישה גרושה ו/או אשה שנפרד ממנה פרידה של קבע והיה חייב בתשלום מזונות.
7. אני אלמן/ה וגרתי עם הנפטר/ת עד עת מותו/ה.
8. אני אלמן/ה של זכאי/ת לקיצבה (פנסיונר/ית שנפטר/ה אחרי פרישתו מהשירות).
9. אני זכאי/ת לקיצבה לפי חוק הביטוח הלאומי.
10. אני זכאי/ת לקיצבה מאת המוסד לביטוח לאומי בגלל פציעה בעבודה.
11. העובד/ת נפטר/ה לאחר 3 שנות שירות ואנו, כל השאירים, בוחרים באחת משתי החלופות.
12. בגלל פטירתו של העובד/ת או הזכאי/ת לקיצבה, קיבלתי/יש לי זכות תביעה מצד שלישי לפי פקודת הניזקין האזרחיים/חוק פיצויים לנפגעי תאונת דרכים.
13. אני זכאי/ת לקיצבה לפי הפרק השני של חוק שירות המדינה (גימלאות) ובוחר/ת לקבצבה ו-%25 מהתגמולים לפי חוקי השיקום.
14. אני זכאי/ת לשתי קיצבאות לפי חוק שירות המדינה (גימלאות).
15. אני מקבל/ת פנסיה חודשית ממוסד או מקופת פנסיה.
16. אני שאיר של שוטר/ת או סוהר/ת שנפטר/ה וזכאי/ת לקיצבה לפי סעיף 78 וגם לתגמולים לפי חוק משפחות החיילים.

שם הטופס: טופס נציבות שירות המדינה - פרישה, גמלאות ופניסה - תביעה לגמלה [שאיר]