תפריט
שם הטופס: טופס משרד הבריאות - תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד-1994
תכלית הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת למי שעברו טיפול בהקרנות רפואיות במהלך תקופה מסוימת.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע/ת:
- שם התובע/ת
- כתובת (ישוב/עיר, רחוב, מס' בית, מס' דירה, מיקוד)
- מס' טלפון
2. פרטי המנוח/ה:
- שם משפחה ושם פרטי של המנוח/ה
- מס' תעודת זהות של המנוח/ה
- תאריך פטירה ומקום הפטירה
3. פרטים על הילדים:
- שמות, משפחות, מס' תעודות זהות ותאריכי לידה של הילדים
4. פרטי חשבון הבנק של תובע/ת המענק:
- שם הבנק
- שם הסניף
- מס' חשבון בנק
5. פרטי טיפול בהקרנה:
- פרטים על המחלה שבה חל המנוח/ה
- אירועים ותאריכים שבהם ניתן טיפול בהקרנה
- האם נפטר/ה המנוח/ה מהמחלה
- האם הוגשה תביעה נוספת לבית המשפט על עילות דומות
6. ציון רצ"ב מסמכים ואישורים:
- ציון של המסמכים והאישורים הנדרשים להוכחת התביעה.
7. הצהרות וחתימות:
- התובע/ת מצהיר/ה שהפרטים בטופס הם אמיתיים ונכונים.
- עו"ד
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
