תפריט
שם הטופס: טופס משרד הבריאות - תביעה לפיצוי חד פעמי, לקצבה חודשית או למענק קצבה לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת
מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לפיצוי חד פעמי, לקצבה חודשית או למענק קצבה על פי החוק לפיצוי נפגעי גזזת.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע/ת, כולל שם, מספר תעודת זהות, מגדר, תאריך לידה, מצב משפחתי, שם בן/בת הזוג, ומספר טלפון.
2. מען התובע/ת, כולל שם הישוב, רחוב, מספר בית, מספר דירה, מיקוד, ומספר טלפון.
3. פרטים על חשבון הבנק של התובע/ת, כולל שם הבנק, שם הסניף, מספר חשבון בנק, וכתובת סניף הבנק.
4. פרטים על עילת התביעה, כולל תקופת הטיפול בהקרנה, המחלה בה חלית ואובחנה, ומסמכים ואישורים הנדרשים להוכחת התביעה.
5. הצהרה שאין לתובע/ת תביעה אחרת בשל העילות המנויות בחוק.
6. אם יש תביעות אחרות, נדרש לספק פרטים אודותן.
7. פרטים אישיים נוספים במידת הצורך.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
