טופס תביעה לקצבת נכות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס אלטשולר שחם - טופס תביעה לקצבת נכות

מטרת הטופס: הטופס הזה משמש לאנשים שרוצים לבקש קצבת נכות מקרן הפנסיה "אלטשולר שחם". הטופס מאפשר לספק את המידע הנדרש על ידי הקרן לצורך הערכת הזכאות לקצבה לאדם שנפגע ואיבד את יכולתו לעבוד עקב אירוע או מצב רפואי מסוים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי העמית/ה מבקש/ת הקצבה, כולל כתובת, מספר טלפון, וכתובת דוא"ל.
2. פרטי החשבון הבנקאי של העמית/ה.
3. פרטי בן הזוג של העמית/ה.
4. פרטי מקום העבודה הנוכחי והעיסוקים הקודמים של העמית/ה.
5. זכאות לקצבה ממקור אחר כמו תאונת עבודה, מחלה, פעולות איבה ועוד.
6. פרטים נוספים במידה והעמית/ה רוצה לספק מידע על מיקום עבודה בחו"ל ושמירת הריון.
7. הצהרת העמית/ה שהפרטים המסופקים נכונים ומדוייקים, והמתן אחריות על המידע.
8. העמית/ה מתחייב/ת להודיע לקרן על שינויים במצבו/ה הרפואי ובמידה ויש לו/ה הכנסה מעבודה או פרטים נוספים שעשויים לשפיע על קבלת הקצבה.
9. העמית/ה מתחייב/ת לספק אישורי חיים תקפים אם הוא/היא יוצא/ת לחו"ל למשך שלשה חודשים ומעלה.
10. העמית/ה מתחייב/ת לספק פרטים נוספים כפי שהקרן עשויה לדרוש מאותו סיבה כלשהי.

שם הטופס: טופס אלטשולר שחם - טופס תביעה לקצבת נכות