טופס תביעה מהמבוטח – רשלנות רפואית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס תביעה מהמבוטח – רשלנות רפואית". המטרה של הטופס היא לאפשר למבוטחים להגיש תביעה בנוגע לרשלנות רפואית בהקשר של ביטוח הראל לעסקים. הטופס מכיל את הסעיפים הבאים שנדרשים למילוי:

1. פרטים אישיים: שם פרטי, שם משפחה, מספר ת"ז עם ספרת ביקורת, תחום התמחות, מספר טלפון, כתובת דואר אלקטרוני.

2. פרטי הביטוח: האם הפוליסה היא פרטית או קולקטיבית, ולאיזו קפה או בית חולים היא משתייכת.

3. סיבת הפניה: מדובר באירוע חריג, תלונה, בקשת מסמכים רפואיים, דרישה לפיצוי או תביעה. נדרש למלא פרטים אודות הפניה.

4. פרטי המטופל/ת: שם ומספר ת"ז של המטופל/ת, תאריך לידה, מועד ומקום הטיפול.

5. פרטי המעביד: שם המעביד ומקום העבודה במועד הרלוונטי.

6. גורמים מעורבים: ציון של גורמים מעורבים במקרה (כגון אכסניה, רופא מסייע, רופא מרדים וכיוצ"ב).

7. התמורה עבור הטיפול: פרטים אודות דרכי התשלום והתמורה עבור הטיפול, כולל הוספת קבלות וחשבוניות.

8. מקום הבדיקה: המקום שבו המטופל/ת נבדק/ה על ידי המבוטח.

9. האם המבוטח הוא חבר ברשלנות? נדרש לסמן את האפשרות המתאימה.

10. תיאור נסיבות הארוע: מילוי פירוט מקיף על נסיבות הארוע והתייחסות המבוטח למקרה, כולל צריכת רשומה רפואית מלאה וטפסי הסכמה רפואית אם קיימים.

11. חתימת המבוטח.

בסיום מילוי הטופס, מציין המסמך סוגו (במקרה זה, 12763).