טופס תביעה נזק לרכוש דירה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס הודעה על מקרה - נזק רכוש

תכנית הטופס:
הטופס מיועד להודיע על מקרה של נזק רכוש ומבקש מילוי פרטים הנוגעים לאירוע ולנזק. המטרה היא לאפשר לבעלי רכוש להגיש תביעה לביטוח בע״מ (go - ביטוח go) לפיצוי הנזק הנגרם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- שם פרטי ושם משפחה
- מספר תעודת זהות
- כתובת
- תאריך לידה
- פרטיהמבוטח (כתובת, מספר טלפון נייד ונייח, דוא"ל)
- מספר פוליסה ושם סוכן

2. פרטי האירוע:
- סוג האירוע (אש, גניבה או אובדן)
- תאריך האירוע ושעת האירוע
- כתובת מדוייקת של מקום האירוע
- תיאור מפורט של נסיבות הנזק

3. פרטי הנזק:
- האם אירע נזק לצד ג' (פרטי הצד השלישי)
- פירוט הנזק לצד ג'

4. האחריות לנזק:
- מי לדעתך אחראי לנזק (מבוטח, צד ג' ופרטים נוספים)

5. הודעה למשטרה/מכבי אש/רשות אחרת:
- האם ניתנה הודעה לגורמים רלוונטיים

6. פרטי החשוד באירוע (אם יש):
- שם עד מלא
- מספר טלפון וכתובת

7. פרטי הרכוש הניזוק:
- האם התובע הוא הבעלים היחיד של הרכוש
- שותפים נוספים ברכוש
- פרטי השותפים (שמות, מספרי תעודות זהות, כתובות ופרטי יצירת קשר)

8. ביטוחים נוספים:
- האם יש ביטוחים נוספים על הרכוש הניזוק
- פרטי הביטוחים הנוספים (שם חברת הביטוח, מספר פוליסה)

9. היסטוריה קודמת:
- האם נגשת בעבר תביעה לחברת ביטוח
- פרטי הביטוח הקודם (שם חברת הביטוח, מספר פוליסה, שנה)

10. פרטי הנזק:
- פריטים בהם הנזק נגרם, כולל תיאור, תאריך קנייה ומחיר

11. הצהרת המבוטח:
- הצהרה כי כל הפרטים נכונים ומדויקים

12. חתימת המבוטח

תזכיר לסכם: הטופס מבוסס על הודעה על מקרה של נזק רכוש ומשמש דרך להגיש תביעה לביטוח במקרה של נזק. הטופס מחייב מילוי פרטים מפורטים הנוגעים לאירוע, הנזק, ולמבוטח.