טופס תביעה פוליסות חו"ל – הוצאות רפואיות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס תביעה פוליסות חול - הוצאות רפואיות

מטרת הטופס: הטופס משמש למבוטחים שרכשו פוליסות חול על מנת להגיש תביעה בגין הוצאות רפואיות בחו"ל.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה
2. שם פרטי
3. מספר תעודת זהות
4. מספר פוליסה (רגיל/מורחב רפואי)
5. תאריך יציאה
6. תאריך חזרה
7. תאריך אירוע
8. סוג ביטוח
9. תיאור ונסיבות המקרה
10. תשלום לרופא (ללא אשפוז)
11. סיבת ההוצאה ומהות הטיפול
12. סוג מטבע
13. סכום סה"כ בסיכום לסעיף זה
14. תרופות לפי מרשם רופא
15. סוג התרופה
16. מקום קניה
17. סיבת ההוצאה
18. סוג מטבע
19. סכום סה"כ בסיכום לסעיף זה
20. סוג האשפוז
21. הוצאות בעת אשפוז (מהות הטיפול)
22. מקום האשפוז
23. סוג מטבע
24. סכום סה"כ בסיכום לסעיף זה
25. סה"כ התביעה
26. קיומו של ביטוח נסיעות נוסף
27. שם חברת הביטוח (במידה וכן)
28. מספר הפוליסה (במידה וכן)
29. משך התקופה (במידה וכן)
30. אישור הרופא לתשלום
31. האם היתה פניה לחברת IMA
32. מסמכים מצרופים להוכחה
33. בקשה לקבלת תשלומים באמצעות העברה בנקאית/אפליקציית ביט
34. פרטי חשבון בנק או אפליקציית ביט
35. חתימה והסכמה לתנאי השימוש באפליקציה

מטרת הטופס:
הטופס מיועד למבוטחים שרכשו פוליסת חול על מנת להגיש תביעה על הוצאות רפואיות בחו"ל. בטופס מבוקשים פרטים אישיים של המבוטח, פרטי האירוע וההוצאות הרפואיות, פרטי ביטוח נסיעות נוסף אם קיימים, ופרטי חשבון בנק או אפליקציה לצורך קבלת תשלומים.

לצורך מילוי הטופס, יש לשלוח את המסמכים הבאים:
1. SUMERY (סיכום הוצאות)
2. REPORT ADMITANCE (דוח אישור אשפוז)
3. פוליסת ביטוח
4. קבלות/חשבוניות מקוריות
5. אבחנה רפואית
6. דו"ח שחרור ע"י חדר מיון DISCHARGE

כתובת לשליחת המסמכים:
לת.ד. 6137, נתניה, מיקוד 42161 או לדוא"ל il.co.shirbit@travelclaims.

הודעת תשלום מפורטת תישלח לכתובת הדוא"ל המצוינת מעלה או לכתובת דואר.

טופס זה מיועד לסייע למ