טופס תפקודים בצרפתית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

Le texte est extrait d'un formulaire en français intitulé "Formulaire d'évaluation des soins infirmiers à donner et du placement dans une institution" du Ministère de la Défense de l'État d'Israël. L'objectif de ce formulaire est d'évaluer les besoins en soins infirmiers d'un patient et de déterminer s'il doit être placé dans une institution de soins.

Le formulaire demande les informations suivantes :

1. Prénom et nom de famille du demandeur.
2. Âge du demandeur.
3. Numéro de carte d'identité du demandeur.
4. Adresse du demandeur.
5. Diagnostic médical actuel, avec la possibilité de joindre un rapport médical informatisé.
6. Évaluation des besoins du patient dans différentes activités quotidiennes telles que se déplacer, s'habiller, se laver et se nourrir.
7. Informations sur la vision du patient, y compris s'il porte des lunettes et s'il a un contrôle partiel ou total de sa vision.
8. Information sur la surveillance du patient en raison de la démence ou de la maladie mentale.
9. Temps estimé pour le rétablissement du patient en cas de maladie permanente.
10. Conclusion et évaluation fonctionnelle du patient, avec des catégories allant de "épuisé" à "totalement indépendant".
11. Principaux problèmes fonctionnels du patient.
12. Recommandations concernant le placement du patient dans une maison de retraite ou s'il peut rester chez lui avec une aide ménagère.
13. Information sur le logement du patient.
14. Nom du médecin et nom de l'infirmière traitant le patient, avec leurs cachets respectifs.
15. Renonciation au secret médical par le demandeur.

Ce formulaire est utilisé pour évaluer les besoins en soins infirmiers d'un patient et déterminer s'il est admissible à des soins à domicile ou s'il doit être placé dans une institution de soins.