הטופס המוזכר הוא טופס בקשה לשחזור (Opt back In) לרשת הלמידע הרפואי הלאומית בישראל לאנשים מעל גיל 18. הטופס מיועד למי שבעבר ביקש להינתק מהרשת וכעת מעוניין לשוב להיות חלק ממנה. המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר שיתוף מידע רפואי בין מוסדות הבריאות וספקי הטיפול הרפואי לצורך שיפור איכות הטיפול הרפואי. המידע המשותף כולל היסטוריה רפואית, תרופות, הליך טיפולי קודם, תוצאות בדיקות ועוד, עם יוצא מכללו המידע הרפואי הרגיש שאינו יועד להעברה ברשת.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:
1. שם המבקש (הוא ממלא את המקום הריק בטקסט): השם המלא של המבקש.
2. מספר ת.ז.: מספר התעודת זהות של המבקש.
3. שם פרטי: השם הפרטי של המבקש.
4. שם משפחה: שם המשפחה של המבקש.
5. מגדר: המגדר של המבקש (זכר/נקבה).
6. תאריך לידה: תאריך הלידה של המבקש.
7. כתובת: כתובת מגורים של המבקש.
8. חברה כשירה בקופת חולים: החברה הכשירה בה המבקש מאוחסן.
בהצהרת המבקש המופיעה בטופס, יש מספר נקודות חשובות:
1. המבקש מצהיר שהוא מודע לכך שרשת הלמידע הרפואי מאפשרת חשיפת מידע רפואי לספקי הטיפול בבתי חולים ברחבי ישראל מהקובץ הרפואי שמאוחסן במערכות המידע של המוסדות שבהם הוא טופל.
2. המבקש מבין את המטרה של העברת המידע ברשת - לשיפור איכות הטיפול הרפואי שהמבקש יקבל, ולאפשר לספק הטיפול להיכר את ההיסטוריה הרפואית, התרופות, ההליך הרפואי, תוצאות בדיקות וכדומה, למעט מידע רגיש שנגדר כמידע מוגן שלא יועבר ברשת.
3. המבקש מבקש להתחיל להשתתף ברשת לאחר שבעבר ביקש להינתק ממנה, ולאפשר לצד הרפואי המטפל לגשת למידע מהקובץ הרפואי שלו במוסדות בריאות אחרים.
4. בשלב השחזור, כל המידע במערכת הממוחשבת של כל מוסד יועבר לרשת, כולל מידע שנרשם במהלך תקופת הניתוק מהרשת.
5. השחזור לרשת יבוצע תוך 30 ימים ממועד הגשת הבקשה לקופת חולים או למרכז הקריאה "מכל הלב" עבור חייל בצה"ל.
שם הטופס: "טופס בקשה לשחזור (
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©