תפריט
הטופס בשם "תוספת רביעית-ביטול הנחיות רפואיות ו/או ייפוי כוח" הוא טופס המיועד לביטול הנחיות רפואיות מקדימות או לביטול ייפוי כוח לפי החוק "חולה הנוטה למות", התשס"ו-5002. הטופס מתוכנן לשימוש נשים וגברים כאחד.
הטופס מכיל את הסעיפים הבאים:
1. נתונים אישיים: שם, ת.ז, שנת לידה, כתובת מגורים, ומספר טלפון ליצירת קשר.
2. הבאת תיאור החלופות: החותם צריך לבחור את החלופה הרלוונטית מבין האפשרויות הבאות:
- ביטול תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות.
- ביטול תוקף של ייפוי כוח.
- ביטול תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח משולבים.
כל חלופה כוללת שדה להזנת תאריך ביטול הנחיות או ייפוי כוח.
3. חתימת החותם: כל חותם צריך לחתום את הטופס בפני שני עדים. אם החותם אינו דובר או קורא עברית, יש להוסיף אישור מוסמך של מתרגם להסברים והוראות הטופס.
4. הסכמת החותמים: עדים שאינם קרובי משפחה מדרגה ראשונה צריכים להחתים ולהזהיר את החותם לאישורם של הסכמתם ולהביע את כיוונם כי החותם ערני/ת מדבר/ת לעניין וללא לחץ מצידם.
5. מידע נוסף: הטופס מכיל מידע נוסף על הפרוצדורה והאפשרויות למילויו, לרבות הסברים בנוגע לשדות הביטול השונים וההסכמה של העדים.
סה"כ, הטופס מיועד לביטול הנחיות רפואיות מקדימות או לביטול ייפוי כוח על פי חוק "חולה הנוטה למות", ומכיל מידע אישי, בחירות של ביטול, חתימות עדים, והסכמת החותמים לביטול.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
