תפריט
טופס בקשה לחזרה לרשת שיתוף מידע רפואי לאומי - מעל גיל 18:
הטופס הנ"ל הינו טופס בקשה משרד הבריאות המיועד לאנשים מעל גיל 18 המעוניינים לחזור לרשת שיתוף מידע רפואי לאומית. הטופס מבקש מהמבקש/ת למלא את פרטיו, כתובתו, ואת פרטי קופת החולים שלו. בנוסף, המבקש/ת מצהיר/ה על הבנתו שרשת שיתוף מידע רפואי מאפשרת גישה למידע רפואי בתיקו הרפואי לגורם מטפל בבתי החולים ברחבי הארץ, ומסכים/ה להצטרף לרשת שוב.
בסעיפים הנדרשים למילוי:
1. שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות, מין, תאריך לידה, כתובת.
2. פרטי הקופה חולים בה המבקש/ת מבוטח/ת.
3. הצהרת מבקש/ת להבנת מטרת הרשת ולאפשרות הצגת המידע הרפואי לגורם מטפל.
4. בקשה לחזרה לרשת והסכמה להעברת המידע הרפואי ממוסדות הבריאות השונים לרשת.
5. פרטי איש קשר לבירורים (אופציונלי).
6. חתימה ותאריך.
שם הטופס: טופס בקשה לחזרה לרשת שיתוף מידע רפואי לאומי - מעל גיל 18.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
