תפריט
טופס משרד הבריאות - טופס מספר 4 - תצהיר לאם הנושאת: הוועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים.
הטופס מספר 4 הוא טופס משרד הבריאות בישראל, נקרא "תצהיר לאם הנושאת". המטרה העיקרית של הטופס היא לאסוף מידע והצהרה מאמא שמתכננת להיות אם, בנוגע למצבה הפיזי והנפשי, ולבקש הסכמה לנשיאת עוברים.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:
1. מצב משפחתי: כאן יש לסמן את מצב הנישואין/פרטנריות.
2. היכן פנית בעבר לוועדה לאישור נשיאת עוברים, והאם בקשתך אושרה או לא.
3. האם ילדת בעבר כפונדקאית ומתי.
4. התאריך שבו נולדת.
5. האם את תושבת מדינת ישראל ומתי נולדת.
6. פרטים אודות קרבת משפחה.
7. האם קיבלת ייעוץ משפטי בנושא פונדקאות והאם הוא מייצגך.
8. האם חתמת על הסכם או התחייבות מול מרכז תיווך או אדם אחר בנושא פונדקאות.
9. האם טופלת בעבר או כיום על טיפול פסיכיאטרי או נטילת תרופות פסיכיאטריות.
10. האם אושפזת בעבר או כיום במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים.
11. האם יש לך קשר עם לשכת רווחה.
12. האם יש לך הליך כינוס נכסים, פשיטת רגל או הוצל"פ.
13. האם עברת הליך כינוס נכסים, פשיטת רגל, הוצל"פ או הסדרי חובות בעבר.
14. הצהרה כי כל המסמכים שמסרת הם אמתיים ונכונים למצבך הכללי.
15. התחייבות להודיע על שינויים מהותיים במידע שמסרת לוועדה.
16. תצהיר שהצהרתך אמתית וחתימה.
שם הטופס: תצהיר לאם הנושאת - טופס מספר 4.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
