טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנפגעי גזזת שנמצאים בתהליך של פיצוי על פי חוק פיצוי נפגעי גזזת התשנ"ד-1994. המטרה היא לאפשר לנפגעים לוותר על סודיות המידע והרשומות הרפואיות הנוגעות למצבם הבריאותי והשיקומי, על מנת לאפשר למוסדות רפואיים ולגורמים המבצעים את הפיצוי לקבל את המידע הרלוונטי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה, שם פרטי, שם האב.
2. מספר תעודת זהות.
3. כתובת מגורים ומיקוד.
4. מספר טלפון.
5. בחלק זה מאשר החותם לכל עובד רפואי או מוסד רפואי שמסר או יספק מידע רפואי למוסדות המבצעים את הפיצוי על הוויתור על סודיות המידע הרפואי.

6. הסעיף מאשר את רשותם של הוועדות המנויות בחוק לפיצוי נפגעי גזזת (ועדת המומחים, ועדה רפואית וועדה רפואית לעררים או למרכז הארצי לנושא הגזזת) לגשת למידע הרפואי הנוגע למצב הבריאותי והשיקומי של הנפגע. זה כולל מחלות שחלו בעבר ומצבם הבריאותי הנוכחי.

7. הסעיף מאשר כי כל רופא או עובד רפואי של המוסד הרפואי או הגורם המבצע המבקשים ימשיך לשמור על הסודיות הרפואית הנוגעת למצב הבריאותי והשיקומי של הנפגע.

8. הסעיף מבטיח את הוויתור על כל טענה או תביעה מסוד שהוא שנגזרת ממסירת המידע הרפואי.

9. הסעיף מציין שהכתב ויתור סודיות ניתן לעניין תביעות על פי החוק.

10. אפשרות להסכמה או אי הסכמה להשתתף במחקר בנושא הגזזת, תוך הבהרה שהסכמה או הסרבנות אינן משפיעות על הזכויות לפיצוי נפגעי גזזת.

הטופס דרוש לחתימה ואישור על ידי המבקש, וגם החותמים הרפואיים הרלוונטיים.