טופס פנייה לוועדת ערר לשירותי בריאות במדינות מחוץ לישראל להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס בשם "טופס משרד הבריאות - פנייה לוועדת ערר לשירותי בריאות במדינות מחוץ לישראל" מיועד לפניות בנושאי שירותי בריאות שנקבלו מחו"ל. הטופס מיועד לפנייה אל ועדת ערר הפועלת במשרד הבריאות ומחולק לסעיפים הבאים:

1. פרטי החולה:
- מספר זהות, קופת חולים, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, תאריך לידה, מין, כתובת, טלפונים (בית, עבודה, נייד, פקס), דואר אלקטרוני.

2. פרטי הפונה:
- שם משפחה, שם פרטי, קשר הפונה (מייצג או עו"ד), במידה והפונה הוא עו"ד - שם המשרד.

3. הגורמים המעורבים בפנייה:
- פרטי האבחנה וסיבת הפנייה, סוג הטיפול הנדרש (שירותי בריאות במדינות מחוץ לישראל).

4. היסטוריה רפואית בארץ:
- האם הערר הוגש לאחר קבלת השירות הרפואי בחו"ל, האם נבדקה זכאותך על ידי הקופה המבטחת (אם כן, יש לצרף את תשובת הקופה).

5. רשימות שמות הרופאים בארץ:
- שמות הרופאים המטפלים/המכירים את החולה בבית החולים/מרפאה, כולל פרטים כמו תפקיד, מחלקה והערות.

6. רשימת שמות הרופאים בארץ הממליצים על קבלת טיפול בחו"ל:
- שמות הרופאים הממליצים על קבלת טיפול בחו"ל, יש לצרף מסמכים רלוונטיים, כולל פרטים כמו תפקיד, מחלקה והערות.

7. פרטים על מוסד רפואי בחו"ל:
- פרטים על מוסד רפואי, רופא מטפל/מנתח, מחלקה, שם הרופא, כתובת מוסד רפואי.

8. תאריך פנייה וחתימה.

נכון להתוקף של הידע שלי (ספטמבר 2021), תוכן הטופס נראה כיווני והתכלית היא לאפשר לאנשים שקיבלו שירותי בריאות בחו"ל לפנות לוועדת ערר במשרד הבריאות למענה וטיפול בפנייה זו. הטופס מבקש מידע מפרטי על החולה, הפונה, הסיבה לפנייה ופרטים רפואיים רלוונטיים.

שם הטופס: טופס משרד הבריאות - פנייה לוועדת ערר לשירותי בריאות במדינות מחוץ לישראל.