טופס בקשה ליישור שיניים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס בקשה ליישור שיניים ממשרד הבריאות

מטרת הטופס:
הטופס הוא בקשה ליישור שיניים ומתן מענקים לטיפול במסגרת שיניים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של הפונה (שם פרטי, משפחה, תעודת זהות, ש.ל.).
2. פרטים אישיים של המסגרת המפנה (שם, עו"ס, טלפון).
3. פרטים של רופא השיניים המטפל (שם פרטי, שם משפחה, רשיון, מומחיות, כתובת מרפאה, טלפון).
4. תאריך בדיקת שיניים.
5. מצב שמירת הניקיון בפה.
6. מניע לטיפול.
7. חתימת המטופל.
8. מצב השיניים בפה (שיניים בסגר צלבי).
9. עקירות מוקדמות של שיניים קבועות.
10. עמדה לקויה של שיניים עליונות ותחתונות.
11. סגר אופקי ואנכי של שיניים.
12. חלוקה לפי אנגל ומספרי DIV וCLASS.
13. ניתוח צילומי הרנטגן.
14. אבחנה קלינית והערות.
15. טיפול משמר בשיניים.
16. דחיפות הטיפול האורתודנטי.
17. תוכנית טיפול ביישור שיניים, כולל מכשירים ומשך הטיפול.
18. הטיפול יהיה כרוך בעקירות שיניים.
19. משך הזמן המשוער לכל הטיפול בשלבים שונים.
20. שלבי הטיפול ומכשירים בכל שלב.
21. ריטנסיה (החזרת השיניים למצבם המקורי).
22. פרוגנוזה (תחזוקת התוצאה).
23. עלות כספית עבור הטיפול.