תפריט
הטופס "כתב ויתור סודיות רפואית 7115" הינו טופס מוסד לביטוח לאומי - ניידות. מטרת הטופס היא לאפשר לחבר בקופת חולים לוותר על הסודיות הרפואית ולאפשר למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו לקבל מידע רפואי בקשר לבעל הטופס.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס כוללים:
1. פרטים אישיים: קוד גמלה, מספר זהות/דרכון, תאריך התביעה, שנה, חודש, יום, שם משפחה, שם פרטי, וחברות בקופת חולים (באפשרויות: כללית, מאוחדת, מכבי, לאומית, אחר).
2. הצהרה: המוסד לביטוח לאומי מינהל הגמלאות ניידות חותם קבלה בה מתבקשת ההצהרה הבאה.
3. כתב ויתור סודיות רפואית: החותם מתבטא בוויתור על הסודיות הרפואית שלו ומסכים לספק למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו מידע רפואי מעמיק בקשר למחלתו, מצבו הרפואי, הטיפולים שניתנו לו, התוצאות, סידור במסגרת חוץ ביתית וכל מידע אחר שיכול להיות רלוונטי לבדיקות הביטוח.
שם הטופס: כתב ויתור סודיות רפואית 7115.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
