טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נפגעי פעולות איבה - 597

מטרת הטופס: הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי בהתאם לחוק לנפגעי פעולות איבה משנת 1970.

סעיפים שנדרשים למילוי:
A. פרטי הנפגע:
1. שם פרטי ומשפחה
2. אזרחות
3. מספר דרכון או תעודת זהות
4. מצב משפחתי
5. תאריך לידה
6. תפקיד
7. מין
8. כתובת בישראל
9. כתובת בחו"ל
10. טלפון
11. האם חוזר לעבודה מאז הפגיעה?
12. האם יש ביטוח רפואי?
13. האם יש היסטוריה של מחלות או תנאים דומים לפגיעה הנוכחית?

B. פרטי הפגיעה:
1. תיאור מלא של הפגיעה וסיבותיה
2. איזו אברים נפגעו
3. טבע הפגיעה (שבר, כוויות, חתכים וכו')
4. מי סיפק אגוז ראשוני?
5. שם הרופא או המוסד הרפואי
6. תקופת אשפוז בבית החולים
7. מתי ועד מתי הושפזת?
8. שם הבית חולים והמחלקה אם נכנסת לבית חולים

C. פרטי משפחת הנפגע:
1. שם פרטי ומשפחה של בני משפחת הנפגע

D. פרטי חשבון הבנק:
1. שם הבנק
2. כתובת הסניף או המשרד
3. מספר הסניף והסניף עצמו
4. אם אתה מתגורר בחו"ל: הסכמת לוועדת רפואית בישראל לדון במעמדך ולהחליט על הדרגת הנטילות שלך.

E. הצהרה (יש לחתום בנוכחות נציג דיפלומטי ישראלי בחו"ל):
הצהרה על פרטי התביעה וההצהרות שבטופס.

מועד הקבלה וחותם הסניף יצרכו למאשר את המסמך.

שימו לב: לפני שמוסד הביטוח לאומי יטפל בתביעתך, הוא יבדוק את הפגיעה והאם היא נגרמה כתוצאה מפעולת איבה. בני רוזנטים מחו"ל צריכים לחתום על הטופס בפני נציג דיפלומטי ישראלי בשגרירות או קונסוליה הכי קרובה למגוריהם.

הטופס נשלח למשרד הביטוח הלאומי וכל פרטי המבוקשים בו ישמשו לעיבוד התביעה ולהחלטות בניית תביעת הפיצוי.