תפריט
הטופס "כתב ויתור סודיות רפואית 7107" הינו טופס מסדר "המוסד לביטוח לאומי - נפגעי פעולות איבה". המטרה של הטופס היא לאפשר לנפגעי פעולות איבה לוותר על הסודיות הרפואית ולאפשר למוסד לביטוח לאומי לקבל מידע רפואי בקשר למצבם הבריאותי.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטים אישיים:
- קוד גמלה
- מספר זהות/דרכון
- תאריך תביעה
- תאריך האירוע
2. פרטי הנפגע:
- שם משפחה
- שם פרטי
- בחירת חבר בקופת חולים מבין האפשרויות הנתונות
3. הצהרה:
הח"מ (החותם על הטופס) מוותר על הסודיות הרפואית ומסכים למסור למוסד לביטוח לאומי או לגורם מורשה כל מידע רפואי בקשר למצב הבריאותי שלו, טיפולים שקיבל, תוצאות מבחנים רפואיים וכל מידע רלוונטי אחר.
שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נפגעי פעולות איבה - כתב ויתור סודיות רפואית 7107
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
