תפריט
טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - היסטרוסקופיה אבחנתית: ט' 0000/מרץ 2014
סיכום:
הטופס המתואר הוא טופס הסכמה לביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית במטרה לאבחן בעיות ופתולוגיות אנטומיות בחלל הרחם. היסטרוסקופיה אבחנתית היא פעולה שמאפשרת הסתכלות ישירה לחלל הרחם תוך הרחבת חלל הרחם באמצעות נוזל פיזיולוגי. הפעולה יכולה להתבצע ללא הרדמה או עם הרדמה מקומית או כללית, והחלטה זו נקבעת על פי שיקול דעת הרופא המבצע. הטופס מכיל הסכמה לביצוע היסטרוסקופיה ולאפשרות של שינויים והרחבות במהלך הפעולה העיקרית, תוך הסכמה לסיכונים וסיבוכים אפשריים.
סעיפים חשובים:
1. מטרת הפעולה: היסטרוסקופיה אבחנתית - ביצוע הסתכלות ישירה לחלל הרחם לצורך אבחון בעיות ופתולוגיות אנטומיות.
2. הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:
- שם החולה ופרטים אישיים.
- הצהרת החולה לקבלת הסבר על הפעולה ותופעות הלוואי האפשריות.
- הסכמת החולה לביצוע הפעולה העיקרית ולשינויים אפשריים במהלךה.
- הסכמת החולה להרדמה מקומית ולמתן חומרי הרגעה.
- האפוטרופוס של החולה מסכים/ה וחותם/ת על הסכמה לפי הסברים שניתנו לחולה.
- חתימת הרופא המבצע את הפעולה והסכמתו לביצועה.
שם הטופס: הסכמת היסטרוסקופיה אבחנתית
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
