תפריט
שם הטופס: טופס הסכמה לגסטרוסטומיה בשיטה אנדוסקופית
מטרת הטופס: הטופס משמש לאישור והסכמת החולה או האפוטרופוס (אם ישנו קירבה) לביצוע הגסטרוסטומיה בשיטה אנדוסקופית, הכנסת צינור האכלה לקיבה דרך דופן הבטן.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה: יש למלא את השדה בשם החולה.
2. פרטי החולה: יש למלא שם משפחה, שם פרטי, שם האב, ותעודת הזהות של החולה.
3. שם הרופא: יש למלא שם הרופא שהסביר את הפרטים לחולה.
4. הסכמה לגסטרוסטומיה: החולה מאשר בזאת את הסכמתו לביצוע הגסטרוסטומיה והבנתו שיכולות להיות סיבוכים והליך מורחב במהלך הטיפול.
5. חתימת החולה: יש למלא את תאריך, שעה, וחתימת החולה כשהוא מאשר את ההסכמה.
6. חתימת האפוטרופוס (אם ישנו קירבה): יש למלא גם את חתימת האפוטרופוס במקרה של פסול דין, קטין, או חולה נפש.
מידע נוסף: הטופס מספק הסברים מפורטים לחולה או לאפוטרופוס בנוגע לפרטי הטיפול, התופעות הצפויות, סיכונים אפשריים, והסכמה לתרופות הרגעה ואילחוש מקומי. הטופס גם מאשר את המועדפות של החולה לביצוע הטיפול ואת הסכמתו להרחבת הטיפול במקרים חריגים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
