טופס ניתוח לב פתוח להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח לב פתוח (SURGERY HEART OPEN)

תכנית הטופס: הטופס הנדרש למילוי על ידי מטופל שנדרש לניתוח לב פתוח. הטופס מספק מידע על הפרוצדורה, ההסכמה לניתוח, הסיכונים הכרוכים בניתוח, והסעיפים המסודרים למילוי.

תוכן הטופס: הטופס מכיל את הסעיפים הבאים:

1. מבוא: פרטי המטופל (שם משפחה, שם פרטי, שם האב, ת.ז.) והצהרת ההסכמה.

2. הצורך בניתוח: פירוט קצר של הסיבה לביצוע ניתוח לב פתוח.

3. הסבר על התוצאות והסיכונים: הסבר מפורט על תוצאות הניתוח המקוות, התהליך החזוי והתופעות הכרוכות בשלבי ההחלמה השונים, כולל הסיכונים האפשריים והניתוחים החוזרים.

4. סיכונים והסכמה: הסבר על הסיכונים הכרוכים בניתוח, כולל נזק למערכת הלב, כלי הדם, פגיעה מוחית, דימום, זיהום ופגיעה באיברים מרוחקים, והסכמת המטופל לסיכונים אלה.

5. סיכון תמותה: הסבר על שיעור התמותה הקשור לניתוח זה וגורמי ההשפעה על השיעור.

6. טיפול חלופי: הסבר על אפשרויות הטיפול החלופיות האפשריות והסיכונים הכרוכים בהן.

7. הסכמה: אישור המטופל לביצוע הניתוח העיקרי בהתאם להסבר ולסיכונים שהוצגו.

8. הרחבות נוספות: אישור המטופל להרחבות, שינויים או פעולות כירורגיות נוספות שעשויות להיות נחוצות במהלך הניתוח.

9. פרטי הרופא/החתימה: פרטי הרופא החתום על הטופס, כולל מספר רשיון.

מטרת הטופס: הטופס מטרתו לספק למטופל הסבר מפורט על הניתוח לב פתוח, הסיכונים הכרוכים בו, ולאפשר לו להביע את ההסכמה לביצוע הניתוח לפי הפרטים המסופקים.