תפריט
הטופס המתוך הקובץ PDF הוא "טופס דיווח רפואי" של המכון הרפואי לבטיחות בדרכים - משרד הבריאות. המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר לרופאים לדווח על מקרים בהם אדם אשר נבדק אצלם מאובחן במחלה או במצב שעשוי להשפיע על יכולת הנהיגה שלו, וכתוצאה מכך עשוי להסכין את עצמו ואחרים במהלך נהיגתו. הטופס מאפשר לרופא לדווח לרשות המקומית המטפלת בנהיגה על המחלה הנמצאת ברשותו של החולה.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטים מקצועיים של הרופא המדווח: שם, מקום עבודה, מספר טלפון, וכתובת אימייל.
2. פרטים על הנבדק: מספר תעודת זהות, שם פרטי, שם משפחה, מספר נייד, וכתובת אימייל. האם יש ברשותו רישיון נהיגה ואם כן או לא.
3. אבחנות מצבים רפואיים שאובחנו, בהתייחסות ליכולת הנהיגה. ניתן לרשום עד שלושה אבחנות.
4. פרטים נוספים בנוגע ללקות פונקציונלי (ליקוי פונקציונלי) ותסמינים אירועים שמתבטאים כהתקפים או אירועים רפואיים פתאומיים.
5. חתימה ותאריך חתימת הרופא המדווח.
שם הטופס: טופס דיווח רפואי
סעיפים בקצרה:
1. פרטים מקצועיים של הרופא המדווח (שם, מקום עבודה, טלפון, אימייל).
2. פרטי הנבדק (תעודת זהות, שמות, נייד, אימייל, רישיון נהיגה).
3. אבחנות רפואיות בהשפעתן על יכולת הנהיגה (עד שלושה אבחנות).
4. פרטים נוספים על לקות פונקציונלית ותסמינים אירועיים.
5. חתימה ותאריך חתימת הרופא המדווח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
