תפריט
טופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה למכשיר שמיעה
מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת בקשה לאישור זכאות להשתתפות משרד הבריאות ברכישת מכשירי שמיעה לילדים עם לקויות שמיעה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הילד: שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, תאריך לידה, כתובת, מספר בית, ישוב, קופ"ח מבטחת, טלפון, טלפון נוסף, שם ההורה/אפוטרופוס, פקס, מייל.
2. מלצה למכשירי שמיעה:
- אובחנה לקוי שמיעה.
- רמת לקות השמיעה (בשני אוזניים ובכל אוזן בנפרד).
- תהליך התאמת המכשיר, השתמש במדידות RECD ווידוא התאמה.
- הערכת התפקוד עם המכשירים בסביבה טבעית.
3. מכשיר שמיעה מומלץ: ספק המורשה, ספק אוזן, תצורה, שם המכשיר, מקט משרד הבריאות, המשנה.
4. פרטי קלינאי/ת התקשורת הממליץ: שם פרטי ומשפחה, מספר תעודת רישוי, תוקף בתחום מכשירי השמיעה, שם המכון/המרכז המשקם/המרכז הרפואי, כתובת המכון/המרכז המשקם/המרכז הרפואי, חתימה ומספר תעודת מקצוע.
מדובר בטופס משרד הבריאות שמשמש להמלצה לרכישת מכשירי שמיעה לילדים עם לקויות שמיעה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
