תפריט
טופס: טופס ויתור סודיות רפואית - יורשים
מטרת הטופס:
טופס ויתור על סודיות רפואית מיועד לאישור ואימות שמתבקש נותן רשות למוסדים רפואיים ורשויות ממשלתיות לגשת למידע הרפואי האישי של המבקש, ובכך מתיר להם לשתף פרטים רפואיים על המבקש עם חברת ביטוח AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- שם פרטי ושם משפחה
- מספר תעודת זהות
- שם האב
- כתובת
- טלפון
2. פרטי חברת הביטוח (AIG):
- שם קופ"ח
- סניף
- מס' חבר
3. פרטי המבקשים (ירשים):
- שמות ומספרי תעודת זהות של הירשים החוקיים
מטרת הטופס היא לאפשר למוסדים הרפואיים ורשויות ממשלתיות לשתף מידע רפואי על המבקש עם חברת הביטוח על מנת לאפשר טיפול וטיפול בתביעות ביטוח. הטופס מכיל גם התייחסויות לתנאי הפוליסה ומתחייביות על פי ההוראות בטופס והתקנותיו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
