תפריט
הטופס "ויתור סודיות רפואית" של איילון ביטוח הוא טופס ביטוח חיים המשמש למבקשים לוותר על סודיות המידע הרפואי שנמסר לאיילון חברה לביטוח. הטופס מאפשר לאיילון לשוחרר את המידע הרפואי הנמסר לה על ידי המבקשים, כולל מידע רפואי, סוציאלי וסיעודי, ולהשתמש בו לצורך תהליכי הביטוח והשיקום. הטופס מציין את הפרטים האישיים של המבקשים ונותן להם אפשרות לוותר על סודיות המידע ולאפשר לאיילון חברה לביטוח להשתמש בו לצורך העניין.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם משפחה ושם פרטי של המבקש.
2. מספר תעודת הזהות של המבקש.
3. כתובת מגוריו של המבקש (רחוב, מספר בית, עיר, מיקוד).
4. טלפון ליצירת קשר עם המבקש.
5. הרשות שהמבקש נותן למוסדי הרפואה והביטוח (כולל רופאים, קופות החולים, צבא הגנה לישראל, משרד הביטחון וחברות ביטוח) לשתף את איילון במידע רפואי ואחר שנגבה על פי הטופס.
6. ויתור על סודיות המידע הרפואי שיסופק לאיילון חברה לביטוח ולמוסדות הקשורים לצורך ביצוע תהליכי הביטוח והשיקום. הויתור משחרר את המוסדות מאחריות לשמירה על סודיות המידע.
7. הסעיפים שאינם נכללים בויתור סודיות - המבקשים מסמנים מה יהפוך את הטופס לאכזבה לוויתור סודיות על מידע מסוים, אם קיימים.
שם הטופס: טופס ויתור סודיות רפואית
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
