טופס תשלומי – פרמיה – בכרטיס – אשראי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס ביטוח חקלאי - כללי - תשלומי-פרמיה-בכרטיס-אשראי (טופס מספר 401-0-06-01, עדכון 7/2018) מיועד למבוטחים בביטוח חקלאי. הטופס מכיל את פרטי המבוטח וכרטיס האשראי, ומאפשר למבוטח לאשר חיובים על ידי הביטוח על פי תנאי הצטרפות להסדר כרטיס האשראי בסכום הנקוב ברשימות החיובים של הביטוח.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. מספר הפוליסה.
2. שם הסוכן ומספר הסוכן.
3. תשלומי פרמיה בכרטיס אשראי - סימון של החברה המתאימה לטיפול על ידי סוכן הביטוח.
4. סוג הפוליסה.
5. שם המבוטח.
6. מספר כרטיס האשראי שבעליו מסכימים להרשים חיובים.
7. הרשאה לחייב את חשבון הכרטיס אשראי בתנאי הביטוח.
8. כתובת רחוב/ת"ד, מספר יישוב, מיקוד.
9. מספר זהות/תאגיד.
10. אם העסקה מתבצעת בטלפון/דואר בלא נוכחות הלקוח - הוראה טלפונית.
11. חתימת המחזיק בכרטיס לאישור ובדיקת הפרטים שמולאו.
12. מספר טלפון נייד וכתובת דואר אלקטרוני.
13. מיקוד ומספר זהות/החברה של הסוכן.
14. חתימת הסוכן ותאריך החתימה.
15. תקופת הביטוח (מתאריך עד תאריך) וסוג הביטוח.
16. מספר תשלומים.

מטרת הטופס היא לאפשר למבוטחים בביטוח חקלאי לאשר חיובים על פי תנאי הביטוח באמצעות הכרטיס האשראי, ולהסכים לחיוב החשבון אשראי בהתאם לתשלומי הפרמיה המגיעים להם.