תפריט
טופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח סיעודי הראל
מטרת הטופס: איסוף מידע רפואי ופרטי רפואיים מהמבוטחים וויתור על סודיות המידע, כולל רשות למגוין גופים רפואיים ואחרים להעביר את המידע לחברת ביטוח הראל ולשימוש בו במסגרת הביטוח הרפואי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח: שם, משפחה, תעודת זהות, כתובת, טלפון.
2. רשימת נותני השירותים: שמות רופאים, מכונים, מעבדות, בתי ספר, גנים ועוד.
3. חתימת המבוטח: אישור מבוטח במסירת המידע וויתור על סודיותו.
4. חותמת עם מס' רישיון: לרופאים ומקצוענים מסוימים.
5. אישור מטעמי הורים או אפוטרופוסים במקרים של קטינים או חסויים.
6. הרשות למינויי אפוטרופוסים במקרים מיוחדים.
7. הוויתור על סודיות מידע רפואי לרופאים ומוסדות רפואיים.
8. הרשות לחברת ביטוח הראל להעביר מידע לאנשי הביטוח ויועציהם למטרות ביטוחיות.
9. הוויתור על סודיות כל המידע הרפואי לרופאים ומוסדות רפואיים.
טופס זה מיועד לנשים וגברים כאחד ומשמש כדי לאפשר לחברת ביטוח הראל לגשת למידע הרפואי של המבוטחים ולשתף אותו עם גופים רפואיים ובתי חולים במידה הכרחית לתהליך הביטוח והטיפול הרפואי.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
