טופס בקשה לרישום מוטב בקביעה בלתי חוזרת בפוליסת ריסק להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "בקשה לרישום מוטב בקביעה בלתי חוזרת בפוליסת ריסק" מטרתו לאפשר למבוטחים לבקש רישום של מוטבים בפוליסת הביטוח על בסיס קביעה בלתי חוזרת. הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ונכתב בלשון זכר.

הטופס מבקש מידע אישי על הפוליסה והמוטבים, כולל:

1. פרטי בעל הפוליסה:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר זהות/ח.פ
- מספר טלפון נייח
- מספר טלפון נייד
- כתובת מגורים (רחוב, מספר בית, מספר דירה, ת.ד., יישוב, מיקוד)

2. פרטי מבוטח ראשי:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר זהות/ח.פ
- תאריך לידה
- מקום מגורים (רחוב, מספר בית, מספר דירה, ת.ד., יישוב, מיקוד)
- מספר טלפון נייח
- מספר טלפון נייד
- כתובת דוא"ל

3. פרטי מבוטח משני:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר זהות/ח.פ
- תאריך לידה
- מקום מגורים (רחוב, מספר בית, מספר דירה, ת.ד., יישוב, מיקוד)
- מספר טלפון נייח
- מספר טלפון נייד
- כתובת דוא"ל

4. פרטי המוטב בלתי חוזר:
- שם המוטב
- זיקה למבוטח (מספר זהות/ח.פ)
- תאריך לידה / תאריך התאגדות
- כתובת (רחוב, מספר בית, מספר דירה, ת.ד., יישוב, מיקוד)

5. פרטי הבקשה:
- מספר פוליסה/ות
- תאריך התחלת הביטוח
- סכום הביטוח בפוליסה

6. הצהרות:
- המבוטח מסכים כי שינוי המוטב בלתי חוזר יחייב את אישורו והסכמתו של המוטב בקביעה בלתי חוזרת, ושיש לציין את התגמולים הנותרים אם ישנם.

הטופס כולל גם מקום לחתימת בעל הפוליסה, המבוטח הראשי והמבוטח המשני, כאשר תאריך החתימה מצוין ליד כל חתימה.

שם הטופס: בקשה לרישום מוטב בקביעה בלתי חוזרת בפוליסת ריסק