טופס שאלון סכרת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק - שאלון סכרת

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע רלוונטי בנוגע למועמד/מבוטח במהלך הביטוח, עם דגש על היסטוריה רפואית הקשורה לסכרת.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מועד גלוי מחלת הסכרת.
2. האם המבוטח מטופל בכדורים? נדרשת תשובה חיובית או שלילית, ואם כן, פרטים נוספים.
3. האם המבוטח מטופל/ת בדיאטה?
4. האם המבוטח/ת מטופל/ת בזריקות/משאבת אינסולין?
5. האם המבוטח במעקב רפואי?
6. מהם ערכי HbAlC לאחר טיפול? (נדרשות תוצאות בדיקת HbAlC)
7. פרטים על סיבוכי סוכרת מסוימים:
א. הפרעה בתפקוד כליות או חלבון בשתן.
ב. בעיות לב וכלי הדם, אירוע מוחי.
ג. בעיות נוירולוגיות/מערכת העצבים.
ד. זיהומים, נמק, פצע שלא נרפא.
ה. בעיות עיניים וראיה.

הסעיפים הנדרשים למילוי כוללים פרטים רפואיים חשובים הקשורים לסכרת של המבוטח. יש גם סעיפים אשר דורשים הצהרה על נכונות לספק את המידע ועל חתימה.

כללי המילוי: המועמד/מבוטח מתבקש למלא פרטים אישיים, היסטוריה רפואית קשורה לסכרת, ולספק תשובות חיוביות או שליליות לשאלות הקשורות לטיפול ולסיבוכי סוכרת.

חשיבות הטופס: הטופס מהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח ונכנס לתהליך הקבלת ההחלטה הסופית לגבי הקריאה.

שם המועמד/מבוטח יש למלא במידה וגם שם הסוכן/סוכנת הביטוח חתום על הטופס בעדכון שהמועמד ענה על כל השאלות לאחר הבהרה שהטופס הוא חלק מהצעת הביטוח.

כדי להבטיח פרטיות ואבטחת מידע רפואי, נמליץ להשתמש במערכות מאובטחות להזנת המידע.