טופס שאלון אף אוזן גרון להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: שאלון אף אוזן גרון - טופס ביטוח הכשרה

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע על בעיות אף, אוזן וגרון של המועמד לביטוח חיים וריסק, ומהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. אבחנה לבעיה - מספקים את האבחנה לבעיה באזורי האף, האוזן והגרון.
2. מועד הגילוי - ציון זמן בו נמצאה או נמצאת הבעיה.
3. הטפול - פרטים אודות הטיפול שהמועמד קיבל או מקבל בקשר לבעיה.
4. האם יעצו לך לעבור ניתוח - האם ניתן המלצה לניתוח רפואי בשל הבעיה.
5. האם נותחת - האם המועמד עבר ניתוח רפואי בעבר.
6. נזק, פגיעה או מגבלה - האם קיימים נזקים, פגיעות או הגבלות בשל הבעיה.

סיום הטופס:
המועמד מצהיר על נכונותו ומלאות הפרטים שמסר ומביע הבנה כי השאלון הינו חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח.

הסוכן גורם למילוי הטופס ומצהיר שנעשתה הסברה למועמד לביטוח, והטופס הינו חלק אינטגרלי מההצעה.