טופס שאלון צניחה צלילה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס כלל ביטוח - ביטוח חיים - שאלון צניחה צלילה

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאיסוף מידע אודות פרטי המבוטח, הקשורים לצניחה וצלילה, על מנת להעריך את הסיכון הקשור לפעילויות אלו לצורך ביטוח חיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. האם עברת הדרכה מיוחדת בצניחה? באם כן, מתי והיכן.
2. האם הנך חובב או מקצוען? באם הינך מקצוען, נא ציין סוגי הצניחה.
3. האם הנך חבר במועדון/ארגון כלשהו?
4. מהו המספר הצניחות שביצעת עד היום?
5. מהו מספר הצניחות שאתה מתכוון לצנוח במהלך שנה?
6. האם אתה צונח בתחרות או בתצוגה? באם כן, באיזה סוג?
7. האם אתה מבצע צניחות ניסוי לסוגי צניחה חדשים?
8. האם אתה משתמש במצנח אוטומטי?
9. האם אתה צונח צניחה חופשית מושהית?
10. האם אתה צונח חופשי? באיזה גובה מקסימלי בד"כ אתה פותח את המצנח?
11. האם הייתה לך אי פעם תאונת צניחה? אם כן, פרטים על התאונה והפגיעות.
12. שאלון צלילה: (תחול השאלות על צלילה)
1. האם אתה בעל רישיון צלילה?
2. מהו סוג הרישיון שיש ברשותך?
3. האם אתה חבר מועדון צלילה? אם כן, איזה?
4. לאיזה עומק מקסימלי אתה צולל?
5. מהו הציוד אותו הנך צולל?
6. לצוללים צלילה חופשית- מהו משך השהייה במים / הפסקת הנשימה בכל צלילה?
7. האם אתה צולל כבודד או במסגרת קבוצתית?
8. האם הייתה לך אי פעם תאונת צלילה? אם כן, פרטים על התאונה והפגיעות.
9. במידה והצלילה הינה עיסוקך, פרטים על אופי העבודה וכלים המשמשים.

תזכורת: הטופס כולל שאלות של צניחה ושאלות של צלילה. יש למלא את השאלון הרלוונטי להתחביב או המקצוע.

חתימה: המבוטח מצהיר על תשובותיו המלאות ונכונות ומביע את הבנה שבמידה והסתיר מידע או לא סיפק פרטים מדויקים, הביטוח עשוי לא להיכנס לתוקף. על פי זאת, המבוטח חתום על הצהרה זו.