שם הטופס: טופס פניה לטיפולי שיניים פריודנטאלים בלבד / בקשה לאישור תכנית פריודונטלית אצל רופא בהסכם - טופס 3008
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד שמעוניינים בטיפולי שיניים פריודנטאליים, ומבקשים אישור תכנית טיפול פריודונטלית אצל רופא בהסכם.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- מספר טלפון נייד
- דואר אלקטרוני
- יום, חודש, ושנה לידת המבוטח
- כתובת מגורים (רחוב, מס' בית, מס' דירה, ת"ד מיקוד)
2. פרטי הרופא ואישורו לטיפול:
- מספר זהות של הרופא
- שם המרפאה
- שם הרופא
- מספר רישיון של הרופא
- תאריך אישור ביצוע הטיפולים
- מספר טלפון נייד של הרופא
- דואר אלקטרוני של הרופא
- מס' ספק במגדל
3. סעיפים נוספים:
- בחירת מס' קטגוריות טיפול או מצב בריאות
- סימון מצב שיניים והערות נוספות לרופא
- חתימה וחותמת הרופא
- ערות הרופא
מידע נוסף:
- טופס זה ימולא על ידי רופא פריודונט מומחה בעל תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי.
- טופס זה אינו התחייבות לתשלום או הכרה בזכאות המבוטח לתשלום ואינו מאריך את תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק.
הטופס יכול להיות מועבר באחת מהדרכים הבאות:
1. באמצעות לינק דיגיטלי לדואר אלקטרוני dentalclaim@migdal.co.il
2. בפקס למספר 03-5637222
3. באמצעות דואר ישראל לכתובת המצויה במסמך עבור תביעות שיניים.
אזכור לכתובת למשלוח דואר:
מגדל חברה לביטוח בע"מ
ת"ד 3063
קרית אריה, פתח תקוה
מיקוד 4951106
טופס זה משמש לפנייה לטיפולי שיניים פריודנטאליים בלבד ולבקשת אישור תכנית פריודונטלית אצל רופא בהסכם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©