תפריט
טופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - Dental Insurance - multi-use Form (קוד מסמך 301)
מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת ביטוח בריאות וסיעוד עבור שוני מטרות בתחום הרפורמה הפה-חיך, כולל טיפולים שונים כמו בדיקות, טיפולים מקצועיים על ידי רופאים מומחים, וטיפולים פרוטזיים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הביטוחן/המטופל:
- מספר ת.ז.
- שם משפחה
- שם פרטי
- כתובת (רחוב ומספר, עיר, מיקוד)
- מספר טלפון נייד
- סוג ההסכם
2. פרטי הרופא/המרפא:
- מספר ת.ז.
- שם הרופא/המרפא
- תאריך
- מרפא/מרפא המחוייבים על ידי ההסכם
- מספר רישיון
3. הערות/ערעור/הבהרה
4. מצב השיניים והטיפולים הנדרשים:
- תאריך ביצוע הטיפול
- חתימת הביטוחן/המטופל
- עלות הטיפול
- תיאור הטיפול
- קוד הטיפול
5. טיפולים נוספים (כמו רנטגנים, בדיקות, הסרת חסימות, טיפולי חניכיים ועוד)
6. טבלת קודי הטיפולים: מספרי קודים ותיאורים של טיפולים מרובים הנמצאים בביטוח.
כדי לבקש ביטוח בריאות וסיעוד עבור מטרה מסוימת (לדוגמה, בדיקת פה רגילה או הפניה לרופא מומחה), יש למלא את הטופס בהתאם למטרה הרצויה ולסעיפים הרלוונטיים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
