תפריט
הטופס בשם "טופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - ויתור סודיות רפואית - מקפת" מיועד לנשים וגברים כאחד ומשמש לוויתור על סודיות רפואית וכללית. הטופס מכיל את הפרטים הבאים:
1. שם הסוכן ומספר רשיון.
2. שם המפקח ומספר תכנית.
3. פרטי המצהיר: מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, כתובת מגורים, פרטי יצירת קשר.
4. הצהרת המצהיר והויתור על סודיות רפואית: המצהיר מאשר רשות לגופים רפואיים ורשותות אחרות לשתף את מידעו הרפואי על מצב בריאותו, הסוציאלי והסיעודי, למענה לצורך צירוף לביטוח והתיישבות תביעות. המצהיר מוותר על סודיות המידע ומשחרר את הגופים הרפואיים מחובת השמירה על סודיותו.
5. כתובת וחתימת אפוטרופוס (במקרה של קטין): פרטי האפוטרופוס והחתימה שלו.
6. חתימת המצהיר והעמית: החתימה משלימה את ההצהרה והויתור ומאשרת את הטופס.
מטרת הטופס היא לאפשר לגופים רפואיים ואחרים לשתף פעולה במידע הרפואי של המצהיר, על מנת למענה לצרכי הביטוח והטיפול. הוא משמש ככלי לאיסוף מידע רפואי הנחוץ לצורך הערכת זכאותו של המצהיר לקבלת ביטוח וגם לצורך ניהול תהליכים נגזרים כמו התיישבות תביעות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המצהיר: מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, כתובת מגורים, פרטי יצירת קשר.
2. חתימת המצהיר: אישור הצהרת הויתור והמילוי על ידי המצהיר.
3. כתובת וחתימת אפוטרופוס (אם רלוונטי).
4. חתימת העמית: אישור על ידי אדם נוסף.
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - ויתור סודיות רפואית - מקפת.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
