הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב - למילוי בידי רופא מנתח
תכלית הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ומטרתו היא לאפשר לרופא מנתח למלא את הטופס במידה ומבוטח זקוק לטיפול רפואי מסוים ו/או לניתוח.
סעיפים שנדרשים למילוי:
חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי:
1. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה:
- שם משפחה
- שם פרטי
- התמחות
- יישוב
- כתובת המרפאה (כולל מספר בית, דירה, ת"ד, מיקוד)
- דואר אלקטרוני
- מספר טלפון במרפאה
- מספר טלפון נייד
- מספר פקס
2. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
3. פרטים על טיפול רפואי ומצב בריאותו של המבוטח:
- פרט מה הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח
- תאריך תחילת הטיפול
- היסטוריה רפואית הקשורה לבעיה הנוכחית
- האם האבחנה קשורה לתאונה? (עם פרטים)
- האם ישנן בעיות רפואיות נוספות? (עם אבחנות)
4. המלצות רופא:
- אבחנה
- תאריכי אבחנה
- המלצות לבדיקות, טיפולים, ניתוחים וכו'
- מתי הומלץ לראשונה על ביצוע הטיפול/ניתוח
- שם הרופא הממליץ
חלק ג' - למילוי על ידי הרופא המנתח:
1. פרטי הרופא המנתח:
- שם משפחה
- שם פרטי
- התמחות
- יישוב
- כתובת המרפאה (כולל מספר בית, דירה, ת"ד, מיקוד)
- דואר אלקטרוני
- מספר טלפון במרפאה
- מספר טלפון נייד
2. פרטים לגבי הניתוח:
- סוג הניתוח
- קוד הניתוח במגדל
- מועד הניתוח
- כתובת בית החולים
זהו טופס "טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב - למילוי בידי רופא מנתח". הטופס מיועד לנשים וגברים ונמצא בחלקו הב - למילוי בידי רופא מנתח. הטופס מכיל פרטי הרופא, פרטי המבוטח, פרטים רפואיים על הבעיה הנוכחית והיסטוריה רפואית, המלצות לטיפול ובדיקות, ופרטים על הרופא הממליץ לניתוח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©