תפריט
טופס מגדל ביטוח - תביעות - טופס ביטוח שיניים: הסבר למומחה לפריודונטיה לגבי הגשת טופס לטיפולים פריודונטליים • טיפול פריודונטלי ניתן לספק רק על ידי מומחה לפריודונטיה עם תעודת התמחות מטעם משרד הבריאות. • מבוטחים הזקוקים לטיפול פריודונטלי ומבקשים שיוחזרו להם עלויות הטיפול על ידי חברת הביטוח חייבים לקבל את אישור החברה לטיפול ניתן להוצאה מראש עבור הטיפול הניתון. • חוץ מבדיקות וטיפולים פרופילקטיים, לא מומלץ להתחיל טיפול כרוכ בניתוח מבלי לקבל אישור מראש, אחרת החולה עשוי שלא לקבל גיבוי כלשהו מהחברה. • בעת הצטרפות לתכנית הטיפול הנדרשת, יש להגיש רנטגנים שנערכו לאחרונה. תודה מראש על שיתוף הפעולה! שם הסוכן חברת הביטוח מס' בקשה מס' פוליסה אנא מלאו את הטופס באמצעות עט בלבד, ולא בעפרון ביטוח רפואי שיניים 1. פרטים אישיים של המבוטח / החולה מס' תעודת זהות שם משפחה שם פרטי כתובת (רחוב, מס' בית, עיר) מיקוד מס' טלפון סוג הסכם 2. פרטי המומחה מס' תעודת זהות שם הרופא מס' רישיון הרופא רופא בהסכם□ כן □ לא אני מאשר שאני רוצה לבצע את הטיפולים הבאיםחתימת הרופא וחותמתו תאריך 3. הערות / הבהרות _____________________________________________________ _____________________________________________________ 4. ממצאי הבדיקה ותוכנית הטיפול הסמן שן חסרה באות X. במקרה של עומק כיסים מרקע 4 מ"מ – יש לציין את האזור העמוק. עלות הטיפול חזה עליון תוכנית הטיפול 3210 0123 0123 הפסד עצם GI 3210 0123 0123סדקים 3210 0123 0123ניידות(2) (3) עומק הכיס כתרית מס' שן 28272625242322211112131415161718מס' שן 38373635343332314142434445464748עומק הכיס ניידות(2) (3) סדקים 3210 0123 0123GI 3210 0123 01233210 0123 0123 הפסד עצם תוכנית הטיפול עלות הטיפול קוד שם הטיפולתוכנית הטיפול 801 ניקוי שורשים / קורטאז'210 ג'ינג'ווקטומיהניתוח פריודונטלי (1/6 פה)ניתוח פלפהניתוח מוקו – חניכי 802 803 דיקימת סבורה805 תקליפת אור800 בדיקת פריודונט825 תקליפ לילההפסד עצם 0 אין1 ראשונית2 בינונית3 מתקדמתסימפטומ
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
